医案

案一、住院号:3407,女,9个月,体重10公斤。

患儿于出院时身热已6天,体温40.8℃,面色惨白,口内两腮有费-科氏斑点甚多。麻疹未见,整天昏沉嗜睡,咳嗽不畅,呼吸急促而艰苦,鼻翼鼓动,涕泪不见,自汗出,大年夜便溏泻,两眼红肿,咽红充血,扁桃体肿大年夜,两肺有散在性细湿罗音,头项、腋下和腹股沟淋趋承都可触及,舌苔薄腻,尖糙少津,脉数无度,有轻度掉水景象。检查四周血象:白血球总数为8900/mm3,中性49%,胸透两肺中部肺野有模糊片状暗影,证明有支气管肺炎。

像这类病例,麻疹还没有见点,而肺窍已闭,涕泪不见,气急,鼻煽,面色惨白而整天昏睡,是邪盛毒重,阻塞肺窍,不得发越之象;年纪在一足岁以下的更属风险。

患儿舌苔虽有薄腻,但尖已糙而少津,脉象数而无度,两眼红肿,咽部充血,扁桃体也肿大年夜,都是属少阴心经火旺的景象。心火炎上,肺受伤害,邪热隔绝肺窍,气道阻塞,因而呼吸艰苦,鼻翼鼓动。顺利的早期麻疹,本来应当是涕泪交换,喷嚏频作。其所以呼吸艰苦,涕泪不见的事理,就是肺窍闭塞不通之故,当属危重景象之一。心火内炽的病例,应当是面赤,烦躁不宁,和这个病人的面色惨白,整天昏沉嗜睡仿佛不符。故认为:若心火内炽的病人,能出现面赤、烦躁者,是邪热有外达之势,属于阳性证候;反之,这一例的面色惨白而昏沉嗜睡,是火毒重,邪热盛,不克不及外达而内陷之象。所以毒流于肺,肺叶不举,因此为之气急鼻煽,呼吸艰苦。又因“肺与大年夜肠相表里”,肺热移于大年夜肠,因而更见泄泻。这个病例的大年夜便溏泄,每块尿布都有,是以亦属于热结之象,其实不是脾虚、风寒或食滞。

治以辛凉宣肺达邪为重要,尽能够使麻疹透发,使心经火毒可有前程,并佐以清心火、解毒、开窍。处方以大年夜剂麻杏石甘汤为主:

麻黄6克,生石膏30克(研粉先煎),杏仁9克(整粒),生甘草9克,黄连3克,葛根15克,浮萍9克,西河柳9克,桔梗5克,蝉衣5克,防风(炒)5克。另苏合喷鼻丸一粒研末,用鲜石菖蒲15克煎汤冲服。

病儿室内,更用麻黄,西河柳,浮萍各9克,加黄酒半斤,鲜元荽120克,水3000毫升,一向煮沸蒸薰,令水蒸气和普通药味满布病室,以助麻疹透发。

推敲到患儿年纪太小,症情又是非常危机,是以决定再加用青霉素,链霉素归并治疗。

明晨,麻疹果真在头额和耳前后出现。胸前眼前也模糊可见,体温稍减,在40℃。其他症并没有更改,仍予原方再服一天。

第三天,麻疹密布,体温减到39℃。气急鼻煽略平,神志较清,晕厥已苏,打针时已知痛觉,面色也较潮红,但涕泪尚见。舌枯燥而红绛有刺,苔已化,脉象滑数较前已缓,两肺罗音仍满布。根据这类情况,此证乃手少阴心和手太阳肺两经的邪热化火为病,更属明显。如今邪热已得外解,火毒尚盛,阴液已伤,故前方透疹达表的药已不须要。故去浮萍、西河柳、防风、蝉衣,加黄芩炭5克、连翘9克、银花炭9克、鲜金斛9克、鲜生地30克,以减轻清热解毒和养阴的感化;并以虎魄抱龙丸易苏合喷鼻丸。服药后便溏反止,喉中痰声尚多,应去黄芩炭,加天竺黄9克,陈胆星9克,以清涤痰火。再过两天,体温亦退到正常,舌光绛无苔,舌尖且有溃疡出现,两腮亦有糜点,脉渐静,气急平,鼻煽除,涕泪也见。肺窍已开,但心肺余热未清,阴液耗费未复,至此病已出阴,因而改用玄参9克、麦冬9克、鲜沙参9克、竹叶9克、芦根30克,蛤粉9克,大年夜生地9克,连翘9克,银花9克。共住院10天,康复出院。

案2、住院号3410,女,2岁,体重14.5公斤

患儿出院时身热已两周,麻疹见点四天,但未透。高热41.1℃,汗微,水呛,咳嗽不爽,涕泪不见,且有气急,鼻翼鼓动景象。烦躁,谵语,彻夜不寐,咽红,蛾肿,口唇干裂出血。舌光红绛无苔有红刺,脉象滑数,颈项、腋下淋趋承都可摸到。两肺听诊有细湿罗音,呼吸音亦粗糙。四周血象白血球总数为13100

连用三天后,体温渐渐降低到39℃以下,气急渐平,惟涕泪未见,口唇干裂,吵嘴溃疡,右目肿,并且流脓,左目亦有红翳。可见痧毒未清,手少阴心经君火和足厥阴肝经的火毒都还炽盛,好在重要的手太阴肺经邪热已得外泄,故处方以下:

桑叶9克、杭菊花9克、龙胆草5克、川黄连5克、竹叶9克、连翘15克,密蒙花9克、草决明9克、谷精草9克、赤芍9克、芦根60克、甘中黄3克、鲜生地30克。

患儿共住院8天,康复出院。

按:按照麻疹的正常经过来讲,疹见四天,应当透齐热减。然则这个病例,体温反而在岑岭逗留,并且有心火内亢,肺叶无举之证。舌为心苗,故舌有刺。热邪阻塞不通,肺受火毒最重,所以气急而鼻煽。脾胃两经亦受火毒侵袭,热壅于上,津液干涸,因见咽红、蛾肿、口唇干裂出血。手厥阴心包络也遭到热邪火毒的进击,故烦躁不宁而兼有谵语。是以治疗除采取麻杏石甘汤为主以宣肺邪,清手太阴肺和足阳明胃两经的邪热外,并加黄连泻上亢的心火;芦根、山栀、连翘以养阴生津;还加紫雪丹一钱,用鲜石菖蒲煎汤化服。按温热病学家吴鞠通氏的经历,紫雪丹不但泻心肝和心包络之火,补肝肾之阴而上济君火,并有解毒开上窍,利水火而通下窍之功。

案3、田甜,女,4岁,1984年8月8日初诊

患儿反复咳嗽八个月。患儿自客岁12月服脊髓灰质炎糖丸后反复咳嗽至今,中中医治疗后果不显。现咳嗽夜间、晨起较多,流涕喷嚏,寐不酣,有鼻鼾声,纳呆,大年夜便干1~2日一行,汗多。检查:患儿咽红肿,扁桃体Ⅱ度,鼻粘膜较肿,有涕后流,心肺(-),颈部颌下淋趋承肿大年夜,无压痛,苔薄白。

此乃肺气久束,清窍阻塞。

治拟通窍利咽,镇咳敛肺。

抗敏通窍汤加味治之。

处方:乌梅9克,防风9克,甘草5克,细辛3克,白芷6克,川芎6克,苍耳子9克,莘荑6克,玄参9克,青黛4克包煎,天竺子9克,五味子5克打坏,制军5克。

药后咳嗽有减。再续原方七帖稳固治疗,药后咳嗽明显减轻,续以原方加减敛肺补脾,患儿服药二旬而愈。

按语:小儿鼻炎实为儿科的一大年夜罕见病、多病发。临床上以过敏性鼻炎和慢性纯真性鼻炎更加多见。前者属于中医的“鼻鼽”范畴,表示为晨起喷嚏连声,流清涕、鼻痒,鼻粘膜水肿,惨白或浅紫灰色。后者属于中医的“鼻窒”,表示为经久反复鼻塞,流涕淡薄,鼻粘膜暗红肿胀,鼻涕向后流入咽喉,可惹起鼻咽炎及中耳炎。这是由于小儿为“稚阴稚阳”之体,加上寒温不克不及自调,养育稍有欠妥则易外感病邪。肺主表,鼻为肺之窍,风寒燥热之邪侵罪人体,起首犯肺,肺掉清肃,则鼻窍倒霉。若邪毒滞留于窦内,日久蒸灼肌肤,化热化湿,则脓涕一向。师长教员常以抗敏通窍汤加味治疗过敏性鼻炎的患儿。方中乌梅脱敏,抑菌感化优胜;苍耳子、莘荑、细辛善通鼻窍;防风、白芷祛风静痛,消肿排脓;川芎活血行气、祛风静痛;生草泻火解毒、懈弛调中。师长教员在临床上非常看重鼻咽部检查,认为很多疾病与鼻咽部的炎症有关,可以经过过程治鼻而见效。

案四、陶某,男,8个月,1993年10月9日初诊

患儿出身材重3200克,混淆豢养。4个月前曾腹泻淡黄色稀水,尔后一向食欲不振,多汗烦躁,屡经西药治疗未见好转。救治时面色少华,形体瘦削(重6300克),汗多烦躁甚,夜啼易惊,食欲不佳,二便尚调。体检:前囟大年夜,颅缝增宽,顶骨中心按压有乒乓感,肋骨骺部膨大年夜构成串珠,肋弓缘上部内缘构成肋软骨沟,腹膨隆,发疏枕秃,舌苔白腻,脉濡软。血磷3mg/dl,血钙7.3mg/dl,碱性磷酸酶45u(改进金氏法)。X线检查:长骨骨质明显稀少,干骺端临时钙化带模糊,呈毛刷状,并有杯口变形,骨骺端见软骨球影。

证属脾肾缺乏,湿浊困遏。

治宜益气补肾,化湿运脾。

以抗佝方加味。

处方:黄芪20、菟丝子20、煅龙骨10克先煎,炒谷麦芽各10克,苍术9克,陈皮5克,鸡内金9克,三十剂。

二诊出汗明显增添,夜啼、惊跳消掉,神安纳增,体重7100克,腻苔大年夜部已化,脉有力。X线检查:长骨骨质密度改良,临时钙化带出现。治法合度,背法再进。原方适用一个月,诸症消掉,面现华色,体重达7750克,苔净脉懈弛。血生化检查,血磷4.5mg/dl,血钙9mg/dl,碱性磷酸酶25.5u,X线检查:长骨骨质密度正常,临时钙化带增厚,杯口状逐步变平,干骺端部分骨质致密。单以抗佝方治疗1个月,以冀稳固。

按语:维生素D缺乏性佝偻病是小儿罕见慢性病之一,属于中医的“五迟”、“五软”范畴。临床表示为多汗、夜惊、烦躁、纳呆、乒乓头、枕秃等。是由后天缺乏,后天掉养,脾肾两虚而至。传授以抗佝法治之。方中重用黄芪、菟丝子,以黄芪健脾益气、固表止汗;菟丝子补肾固精,助脾止泻,共奏脾肾双补,精气血互生之效;龙骨安神收敛;谷芽麦芽消食和中;苍术、陈皮化湿理气。诸药适用,益气补肾,健脾壮骨。

案五、苏琪,女,32个月,1994年7月8日初诊

患者系足月安产,出身材重3400克,混淆豢养。食欲消退有三个月,噫气,回奶甚,腹部收缩,频转矢气,大年夜便干硬,隔日一行,奇臭,口渴喜冷饮,寐则多汗。曾服乳酶生,复合维生素B等,未见见效。检查患儿形体瘦削,体重11.5公斤,腹部较饱满,扣之成鼓音,舌质红无苔少津,脉细。

此乃胃阴缺乏与大年夜便燥热之征。赐与生津开胃汤加味治之。

处方:生地9克,玄参9克,麦冬9克,喷鼻橼9克,佛手6克,喷鼻谷芽10克,生大年夜黄后入4克,共七剂。

复诊:药后第二天克期行排便一次,质软成条,量多奇臭。二剂服完,腹胀已消,大年夜便日行,口干明显改良,出汗很多,食欲略有好转。

按前法略作加减,去生大年夜黄改用制大年夜黄6克,加神曲9克,生山查9克。共七剂。

三诊:食欲恢复正常。原方加孩儿参9克,共七剂。

一月后随访,体重增至12.4克。

按语:胃之为腑,体阳而用阴,若豢养欠妥,乱投高蛋白、高脂肪等食品,易致食滞中阻,浊气填塞,里热积久,消灼津液,糟粕结聚,燥粪结于肠中,此案即为一例。治宜养胃育阴,理气通腑,以生津开胃汤加大年夜黄治疗三剂,腑气通行,胃气调和,津液复生,食欲增长,诸证消掉,强健生长。

案六、龚平,女,3岁,90年5月20日初诊

反复感冒咳喘半年,均匀每个月2~3次,半年前曾因支气管肺炎住院治疗,10天后康复出院。救治时患儿面色少华,多汗肢冷,形体较瘦,食欲欠佳,稍有咳嗽流涕。咽不红,苔薄白,质淡红,脉濡细。此乃卫阳虚损,营卫和睦之症。治拟益气固表,调和营卫。拟以桂芪汤加味。

处方:桂枝2克,白芍12克,黄芪15克,甘草3克,生姜1片,红枣10只,麻黄根9克,北秫米9克,炒三仙各9克。共十四帖。

药后患儿出汗明显增添,肢冷逐步转温,咳嗽流涕消掉,食欲稍有好转。再守原方继进半月,患儿面色转华,食欲明显增长,续进原方稳固治疗二个月。

按语:反复呼吸道感染的体弱儿童,大年夜多是由后天禀赋缺乏或后于掉养,或感冒以后,过服解表剂,毁伤卫阳,乃至表卫气虚,营卫掉和而至。授以桂芪汤加味治之,预防小儿反复呼吸道感染疗效明显。桂芪汤源于《伤寒论》桂枝汤,仲景用于治疗外感风寒表虚证,因营卫和睦,卫阳不克不及外固,肌表松懈,营卫不守之自汗出。方中桂枝温经通阳,发表散寒,以解肌表风寒之邪;芍药敛阴和营,且可监制桂枝,不使汗散太过。桂芍相配,一散一收,能和营卫而解表邪。生姜助桂枝发汗以和卫;大年夜枣助芍药以养营。甘草调和诸药。重用黄芪一味补气而固表,对体虚易感冒者尤其合度。师长教员特别教导,桂芪汤的用量是桂枝2克,白芍12克,其白芍的量比小建中汤的白芍倍桂枝汤,还要大年夜很多,含义是减轻了调和营卫的感化。

案7、杨某,女,18个月,94年6月3日初诊

口腔苦楚悲伤三天。患儿于3天前舌尖、口腔内侧粘膜、咽峡部满布疱疹溃疡,苦楚悲伤拒食,吵嘴流涎,哭闹不止,大年夜便枯燥,小便黄赤,无发热。体检:咽红,舌尖糜腐,口腔内侧粘膜、咽峡部满布疱疹溃疡,溃疡四周红赤,心肺(-)。舌苔薄黄,舌偏红,脉滑数。 诊断:口疮(疱疹性口腔炎)。证属:心脾积热,治拟清热解毒泻火。凉膈散加减。

处方:生大年夜黄4.5克(后入),黄连2克,黄芩10克,山栀9克,银花9克,连翘9克,薄荷3克(后入),玄明粉9克(冲)。

二诊:口腔内多处疱疹溃疡已减少,四周红晕转淡,苦楚悲伤大年夜减,稍能进食,流涎亦止,便燥转软,苔薄舌偏红,脉细。原方去玄明粉,再进三剂后口疮已愈。

按语:《素问·玉真要大年夜论》曰:“火气内发,上为口糜。”本例患儿因心脾积热,火熏上蒸,灼伤口舌,故出现口舌腐烂溃疡。治拟清热泻火,佐以通腑,使邪热有通泻之路,故三剂药服后热退,津液得复。宗原方续进清热泻火而康复。

案8、金奕,女,8岁,本市人。1993年4月28日初诊。

患儿一个月前因贫血、胃炎住入上海市儿科医院,骨穿确诊为再障。出院时血检:Ret0.52%,Hb54g/L,RBC1.24万×1012/L,BPC:54×1010/L。今朝服大年夜力补15mg/日,精力尚软,纳尚可,大年夜便先干后稀。体检:面颈部有针尖样出血点,柯兴氏面庞,舌淡苔薄白,脉金饰。诊为气虚出血,治拟益气摄血,佐以凉血。

处方:黄芪15g、生地10g、阿胶9g(烊冲)、当归9g、白术9g、太子参15g、仙灵脾10g、仙鹤草30g、赤芍9g、牛角腮15g、知母9g。7剂。

复诊:未见新鲜出血点,大年夜便调,舌脉如前。续进益气养血止血。处方:黄芪15g、党参10g、当归9g、黄精9g、首乌9g、山茱萸肉9g、酸枣仁9g、龙眼肉6g、荷叶1角、五味子5g。30剂。

三诊:症情较稳定,血象三系均稍有上升。守原方加减续服一年,血检:BPC 8.6×1010/L、Hb 92g/L、RBC 2.9×1012/L。今朝已停服配药,连续服中药调补。

按语:朱传授善于治疗小儿血液体系疾病,对养分性贫血、再障、原发性血小板增添性紫癜等有独到的疗效。朱传授认为,血之于气,是一阴一阳,乃相互依存,相互转化,相互为用。气能生血,血能载气,故临床上贫血与气虚证常常互见。气能摄血,气衰则血掉固摄而外溢。《内经》云:“形缺乏者,温之以气,精缺乏者,补之以味”。朱传授以黄芪配当归、黄精、首乌、党参等益气养血之品治疗气血亏虚证;又崇“有形之血不克不及速生,有形之气所当急固”之旨,以黄芪配伍仙鹤草、阿胶、生地、赤芍、牛角腮等凉血养血、止血之品治疗血证出血疗效满足。

案9、张某,女,3岁。1993年11月9日初诊。

早产儿,出身材重2kg。双满月后开端频繁作呕,得食即吐。今朝呕吐减轻,食欲不佳,汗多,好动不安,体重10kg,身高85cm,Hb13g%,有肋串珠,面色萎黄,发黄稀少,大年夜便2、三日一行。舌淡红少苔,脉细滑。

证属后天禀赋缺乏,脾胃衰弱,胃掉和降,胃阴亏虚。

治拟生津开胃,降逆止呕。

处方:黄芪15g、生地9g、玄参9g、麦冬9g、喷鼻橼9g、喷鼻谷芽15g、佛手6g、甘草6g、半夏9g、竹茹5g、生山查9g。7剂。

药后呕吐止。续服七剂,纳醒便调,面色渐苍白。时代呕吐一次。

上方续服半月,告之呕吐已止一旬,纳喷鼻,体重增长2市斤。

按语:朱传授治病重在辨证求因。患儿因频繁呕吐而致津液耗费,胃阴亏虚,胃掉和降,则气逆下行。如此轮回,使病情益重。朱传授治呕重在养胃和降,以养阴生津汤(生地、玄参、麦冬、喷鼻橼、喷鼻谷芽、佛手、甘草)主之,辅以黄芪益气生津;佐以半夏、竹茹化痰止呕。

案十、李某,女,31个月。1993年6月10日初诊。

患儿面色惨白,形体瘦削,体重12kg,常日极易感冒,此次稍咳,流涕五天,汗多湿颈,精力不振,纳呆偏食,二便尚调。苔薄白,脉濡细。

此乃肺气缺乏,卫阳虚损,营卫和睦,复感外邪。

治拟补气固表,调和营卫,祛风解表。

处方:黄芪15g、桂枝2g、白芍12g、防风9g、白术9g、杏仁9g、麻黄根9g、喷鼻谷芽10g、生姜2片、甘草5g、大年夜枣7枚。7剂

药后咳嗽流涕除,汗出明显增添。宗原方加减续服二月。半年后随访,患儿面色较前苍白,体重15.5kg,半年来仅轻度感冒二次。

领会:朱传授认为,肺气衰弱的患儿,不克不及宣传卫气输津于外相,乃至外相蕉萃枯槁,卫外性能减弱,易受外邪侵入。卫气又司汗孔的开合,卫气虚,腠理松懈不固,则自汗、盗汗。方用桂芪汤加味,是以黄芪补气而走肌表,配伍桂枝、白芍、姜枣等调和营卫。

案十一、徐杰,男,14个月,本地人。1993年12月14日初诊,腹泻月余。

患儿病初发热、腹泻,适逢断奶不久,后经中中医治疗热退,唯腹泻不止已月余,大年夜便日行5~10次,完谷不化。患儿面色萎黄,形体瘦削,囟门凹陷,精力疲倦,时有烦燥,纳呆,小便缺少。舌质淡白苔白稍腻,脉虚数。证属脾虚下陷,清阳不升。治拟补中益气汤加减治之。

处方:党参9g、黄芪9g、白术炭9g、茯苓9g、煨葛根9g、石榴皮9g、生山查9g、煨木喷鼻6g、炮姜炭6g、升麻6g、炙甘草5g。3剂。

复诊:腹泻减为3~6次/日。续服七剂。诸症改良,大年夜便转为软糊状,逐日2~4次。再以原方加减疗养,以补脾健运善后而愈。

领会:小儿为“纯阳之体”,“活力蓬勃,发育敏捷”,好像朝阳初升,草木方萌,蒸蒸日上,欣欣向荣。患儿断奶期逢外感病发,经治疗热清而脾阳受损。朱传授认为,治小儿疾病必须不时顾及阳气,以升发鼓舞为主。故治拟益气升阳。以黄芪为主药,因黄芪善于升补,非其他补气药可及。辅以健脾助运,温阳收敛之品而见效。